Maladie cœliaque

La maladie cœliaque est une maladie auto-immune chez des individus génétiquement prédisposés liés à l’ingestion de gluten, une protéine présente dans le blé, le seigle et l’orge. Le gluten partiellement digéré, ou plus précisément la partie de la protéine gliadine, conduit à des réactions inflammatoires situées principalement dans l’intestin grêle.

Ce processus peut être favorisé par des facteurs accentuant la perméabilité de la muqueuse intestinale, tels que des infections, des médicaments et de la chirurgie. L’allaitement des nourrissons au-delà du moment de l’introduction du gluten dans l’alimentation peut réduire le risque de développer la maladie coeliaque dans l’enfance.

Environ 1% de la population souffre de la maladie coeliaque, telle que détectée par les méthodes de dépistage, dont la plupart sont asymptomatiques. L’incidence peut être encore plus élevé chez des individus parentés en 1er degré (5-22%) et 2ème degré (2-15%) d’une personnes atteintes de la maladie coeliaque, ainsi que chez les patients diabétiques de type 1 (2-8%), thyroïdite auto-immune (2-7%), maladies du foie (2-9%), Down Syndrome (5%) et Turner Syndrome (6%), infertilité inexpliquée (4%), et surtout une maladie de la peau appelée dermatite herpétiforme (100%).

Les enfants et les adultes sont touchés par la maladie coeliaque.

Vingt-cinq pour cent des patients actuellement diagnostiqués de la maladie coeliaque sont âgés plus de 60 ans.

Les symptômes et les signes de la maladie coeliaque varient entre des symptômes non spécifiques, tels que fatigue, anémie, ostéoporose, malabsorption des vitamines et minéraux, malformations de l’émail dentaire, maladies cutanées, maladie de la thyroïde ou du foie, retard de croissance chez l’enfant et infertilité ou fausses couches et symptômes neurologiques ; à des symptômes gastro-intestinaux classiques, qui comprennent diarrhée ou constipation, ballonnements / distension abdominale, flatulences, borborygme, douleurs abdominales et crampes, vomissements et perte de poids.

Diverses maladies rhumatologiques, dermatologiques, neurologiques et auto-immunes, ainsi que la dépression sont associés à la maladie coeliaque et il y a une augmentation de l’incidence du cancer de l’intestin grêle dans la maladie mal gérée. Plus de 35% des patients atteints de la maladie cœliaque ont faussement été diagnostiqués de syndrome de l’intestin irritable. L’inflammation de l’intestin grêle due à la maladie coeliaque est une cause courante de ce qu’on appelle l’intolérance secondaire au lactose (sucre du lait) et / ou l’intolérance au fructose, des carences en fer inexpliquée ou d’anémie et d’ostéoporose. La maladie coeliaque peut être complètement asymptomatique.

Le diagnostic est possible par l’analyse microscopique de tissus (biopsies) de l’intestin grêle prélevés pendant une endoscopie digestive haute et par des analyses de sang pour des anticorps spécifiques (anti-transglutaminase: TG2, anti-gliadine: DGP, anti-endomysium: EMA), ainsi que des marqueurs génétiques. Le diagnostic initial comme évoqué ci-dessus doit être effectuée avant l’exclusion du gluten du régime alimentaire. Idéalement, les tests sanguins et les résultats de la biopsie duodénale soutiennent le diagnostic.

Prise de sang

Le dépistage de la maladie cœliaque est au mieux effectué par les tests sanguins en mesurant les anticorps IgA anti-transglutaminases.

Ce test est précis dans environ 90% des cas, mais il y a des différences entre le dosage des tests disponibles.

Les tests sont moins exacts dans les cas plus atténués que dans les cas les plus sévères. Le test pour les anticorps IgA anti-endomysiums est une alternative, mais il est considérablement plus coûteux et difficile à effectuer. Les IgA totaux doivent être mesuré si on les soupçonne d’être bas. Les tests pour les anticorps anti-gliadines ne devraient plus être utilisés, à l’exception de la génération plus récente pour les anticorps peptides de gliadine déamidée (α-DGP). Une prise de sang capillaire au bout de doigt est commercialisée, mais son utilité doit être vérifiée.

En cas de test sanguin d’anticorps positifs, un diagnostic concluant doit être fait par des biopsies duodénales. Ces anticorps peuvent également être utilisés pour suivre l’observance au régime sur le long terme, étant donné qu’il y a une corrélation entre les anticorps et le degré d’inflammation intestinale en raison du processus de la maladie.

En cas de test d’anticorps négatifs et de niveau total des IgA normal, une biopsie de l’intestin grêle est la prochaine étape du diagnostic afin d’exclure la maladie cœliaque.

Génétiques

Les marqueurs génétiques HLA-DQ2 et HLA-DQ8 sont fortement associés à la maladie cœliaque, étant donnée qu’environ 95% des patients sont DQ2 et environ 5% sont DQ8. Cependant, presque 40% des populations occidentales sans maladie cœliaque possèdent également ces marqueurs. Par conséquent, puisque pratiquement tous les patients de la maladie cœliaque ont ces marqueurs, l’absence desdits marqueurs exclue pratiquement le diagnostic, mais un test positif n’est pas concluant pour la maladie cœliaque. Par conséquence, un test positif doit être confirmé par des biopsies de l’intestin grêle.

Biopsies

La preuve ou l’exclusion concluante de la maladie cœliaque se fait toujours par le biais des biopsies duodénales, sauf peut-être chez l’enfant.

Entre 6-22% la maladie coeliaque n’est pas accompagnée d’une augmentation des anticorps (voir ci-dessus), ce qui rend la biopsie la forme la plus fiable de diagnostic.

Les pathologistes comparent des changements caractéristiques dans des échantillons de tissus, comme une diminution de la hauteur des villosités et les cryptes de la muqueuse duodénale et une augmentation de cellules inflammatoires spécifiques dans une partie de cette muqueuse. Ces changements peuvent être très subtiles et difficiles à reconnaitre, ainsi qu’inégalement réparties dans l’intestin grêle, ce qui explique la raison pour laquelle au moins 4 biopsies du duodénum sont recommandées. Si ces premières biopsies ne sont pas concluantes, une nouvelle série de biopsies effectuées après l’exposition à de larges concentrations de gluten pendant plusieurs semaines peut être requise. Des endoscopies de contrôle occasionnelles avec biopsies sont conseillées, particulièrement en cas de symptômes inadéquats malgré les adaptations diététiques. La vaste majorité de non-réponses est due aux erreurs commises lors du régime diététique, bien qu’un faible pourcentage de patients ne réponde pas malgré une exclusion méticuleuse du gluten. Dans ce cas, une évaluation du diagnostic plus poussée par le spécialiste est justifiée.

Considérations de diagnostic supplémentaire

Une atténuation considérable des symptômes durant un régime diététique strict est un aspect important de l’évaluation diagnostique. S’il y a soulagement symptomatique inadéquat, le bilan diagnostique doit se poursuivre. Il inclura des biopsies plus approfondies, des tests de selles pour les parasites, des tests sanguins pour les maladies infectieuses et les allergies, y compris le HIV, des tests respiratoires pour les intolérances alimentaires et peut être une colonoscopie. Une endoscopie par vidéo-capsule, où une vidéo miniature de la taille d’une capsule est avalée, peut révéler la maladie cœliaque et exclure d’autres maladies. Un diagnostic conclusif de la maladie cœliaque est toutefois impossible en raison de l’incapacité de prélever des échantillons de tissu.

Les patients ayant une maladie cœliaque ont souvent des maladies ou des déficits qui l’accompagnent (ex: vitamines et minéraux). Le suivi par un spécialiste est absolument nécessaire.

Les changements microscopiques observés dans la maladie cœliaque peuvent parfois ressembler à ceux observés dans d’autres maladies, telles que les infections. S’il y a une incertitude, les autres maladies doivent être exclues par le biais de tests approfondis.

On estime qu’une proportion importante de la maladie coeliaque demeure non diagnostiquée. Outre les sujets symptomatiques, d’autres populations à risque élevé devraient être examinés. Ceux-ci comprennent des personnes symptomatiques qui ont un proche atteinte de la maladie coeliaque, les personnes ayant une anémie ferriprive, une ostéoporose prématuré ou sévère, diabète de type 1, certains affections cutanées, maladie de foie, du système nerveux ou de la thyroïde, ainsi que des troubles génétiques spécifiques (par exemple Down et Turner Syndrome). Une anamnèse, y compris les réactions alimentaires et l’histoire familiale est toujours nécessaire.

Actuellement le traitement se fait par le biais d’un régime diététique strict sans gluten à vie.

Ce qui requiert l’avis diététique, le soutien et le suivi médical d’expert à long terme. Le blé, le seigle et l’orge doivent être exclus de l’alimentation et ils se présentent sous forme cachée dans de nombreux aliments transformés, de boissons et de médicaments. Les avoines ne contiennent pas de gluten, mais peuvent être contaminées par du gluten lors des processus de fabrication. Elles sont tolérées par la plupart des patients. Un choix considérable d’aliments sans gluten est disponible dans nombreux pays et les organisations de soutien des patients offrent un soutien et des ressources (voir les liens ci-dessous, aussi pour les listes d’aliments) utiles. Le terme «sans gluten» signifie de manière implicite que les niveaux de gluten se situent en dessous d’une certaine limite, telle qu’elle est définie par les gouvernements. Quelques gouvernements subventionnent les besoins diététiques spéciaux.

Une fois que la maladie est stable et le patient gère son régime alimentaire sans aucun problème, des suivis annuels devraient être programmé pour cette maladie multi-organes. Le médecin doit vérifier l’absorption intacte du petit intestin (hémogramme, ferritine, folate sérique, vitamine B12, calcium, phosphatase alcaline), les conditions associées auto-immunes (hormone stimulant la thyroïde et hormone (s) de la thyroïde, glucose de sérum) et maladie du foie (aspartate aminotransférase / alanine aminotransférase). Suppléments vitaminiques et minéraux sont souvent nécessaires. L’adhésion à l’alimentation sans gluten et la régression de la maladie devrait être évaluée périodiquement en utilisant des tests d’anticorps dans le sang (par exemple anti-transglutaminase et d’anticorps de gliadine), ou de petites biopsies intestinales. Dans le suivi de la maladie coeliaque, les principaux objectifs sont l’absence de symptômes et la guérison de l’inflammation intestinale. La proportion de patients qui ne sont pas en mesure d’atteindre la guérison histologique complète sur le régime alimentaire varie entre 57-76%.

Avec une adhérence stricte et une bonne réponse clinique, la plupart des complications potentielles de la maladie peuvent être évités. Cependant, en raison d’une augmentation de l’incidence de certains cancers et d’autres maladies auto-immunes, le suivi à des intervalles raisonnables est recommandé. Une amélioration des symptômes peut se produire dans les 2 semaines suivant le début du régime alimentaire et les anticorps peuvent revenir à la normale dans les 3-12 mois. L’intolérance au lactose se résout souvent naturellement avec le temps.

Les réponses inadéquates à un régime sans gluten sont le plus souvent dues à des erreurs alimentaires, même si environ entre 4-30% des patients ont des symptômes persistants («Maladie coeliaque non recevable») ou une villosités anormale (maladie coeliaque réfractaire) malgré le respect alimentaire. Dans ces cas, un bilan diagnostique supplémentaire est nécessaire. La maladie de cœliaque non recevable existe sous deux formes en fonction des caractéristiques de cellules immunitaires (cellules T) et peut répondre à des stéroïdes ou des médicaments immunosuppresseurs.

Actuellement des questions litigieuses comprennent la nécessité d’un régime sans gluten chez les personnes asymptomatiques testés positifs pour la maladie cœliaque, le montant maximal de gluten autorisé dans les aliments étiquetés comme «sans gluten» et l’interprétation des céréales ou la sensibilité au gluten, sans preuve de la maladie cœliaque. Il convient de noter que ne pas toutes les intolérances aux céréales constituent la maladie cœliaque (sensibilité au gluten non cœliaque). En cas de symptômes évocateurs d’autres allergies et intolérances céréales devraient également être considérés. Ces diagnostics différentiels sont l’allergie au blé et intolérance au fructane.

Des thérapies novatrices variées sont en train d’être évaluées, y compris le développement de céréales sans protéines génératrices par modification génétique, l’induction de la tolérance immune, des modulateurs des jonctions serrées et l’ingestion de compléments qui digèrent les protéines diététiques causatives.

Steven Plogsted

Medications and Celiac Disease— Tips From a Pharmacist

The Celiac Diet, Series #5